博鱼体育官网继上文讲到的互联网保险产品设计那点事（一）后，笔者继续从财险理赔角度入手做进一步深入分析。

　　在互联网保险行业中，非保险产品供应侧的企业的业务流程大致是相似的。如下图：

　　在上述的三个业务流程步骤中，从产品设计的角度考量，最具有保险专业特性的模块为项目运营管理。

　　选择原因：目前互联网保险行业中，健康险的团险理赔与互联网场景契合度最高，也最为复杂之一。

　　上图所示为健康险中理赔场景的业务处理流程，一个理赔案件的处理流程从立案收单到结案申请书输出为一个完整的理赔预处理流程。

　　为什么称为完整的理赔预处理流程，而不是完整的理赔处理流程呢？ 因为这里缺失了【保额扣减】的环节。这一环节是当赔案经过理算引擎理赔得出预计赔付金额后，会根据结算引擎（额度扣减规则）的运算得出实际赔付金额。当得到实际赔付金额后，整个理算流程才会完成。然而保单保额的管理角色的扮演者在不同的客户场景中是不同。有的保险项目中，保额的管理者是被保险企业或保险产品供应侧企业；有的保险项目中，保额的管理者是理赔处理方。

　　因为保额管理以及赔案结算引擎本身复杂度也较高，因而会在后续的文章中单独分享，在此就不展开分享。

　　被保险人在申请保险理赔服务后，通过线上(如：APP)或线下(如：快递邮寄)的方式，将索赔申请书，身份证明等理赔所需相关申请材料递交到理赔处理方的动作，称为收单。

　　在通过指派专业收单人员进行批量收单时，会产生人力成本，进而会发生服务变现的方式，主要收费方式有以下几种：

　　显而易见的难点：对于收单人员和收单计划的合理管理和收取的理赔案件管理，如何保障每个案件及每个案件所包含的所有材料均未有遗失且可被逐一追溯？

　　对于赔案时效的管理和跟踪（收单时效：一个理赔案件从收单开始到录入系统的时间限制）；

　　在收单时，会对收取材料类目错误或收取材料内容错误进行打回重新收取的管理。

　　但从本质讲，规则模板并未解决用户需求，因为这个需求的用户并不是对外用户而且对内用户，即销售及业务管理者。销售和业务管理者的本质需求是可以便捷的维护和管理费率表（所录即所见）。而使用规则模板的解决方案只降低了开发成本，并未达到便捷管理的需求。

　　针对第4难点，这类问题是整个理赔流程皆有的异常流程处理机制，需要了解整个理赔流程的异常流程分支后，进行统一化处理。

　　在收单后，将收取的理赔案件的纸质化资料通过扫描设备转化为电子影像件，方便后续的理赔自动动作执行。

　　扫描阶段的难点并不在互联网产品设计中，而在硬件设备的扫描SDK中，此处要考究产品的点主要在于录入方式是通过人工化录入还是自动化录入（ICR识别技术，注意是ICR而非OCR）

　　因为我们要通过互联网的方式实现自动化理赔，那么理赔的核心理算环节的准确率则至关重要。保证理算准确率的有三个关键因素：理算基础数据，理算规则，理算流程。而录入环节则是保证理算基础数据的准确性。

　　以上的资料中录取准确性差异最大的模块为发票和消费项目清单，此处就发票进行简单的介绍。

　　健康险下，发票类型大致分为：门诊发票，住院发票，增值税发票(购药使用)；

　　而发票模板由于各省市的发票模板各有不同，大体上可针对门诊发票和住院发票，又分为【通用发票模板】【北京发票模板】【上海发票模板】【(医院)发票模板】。

　　5. 发票所属疾病的ICD10编码： 国际疾病分类（international Classification of diseases ,ICD），是依据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统

　　医保统筹支付金额：统筹支付就是用统筹帐户资金支付参保人相关医疗费用。帐户支付，也就是用参保人的医保卡在药店或门诊的刷卡消费行为。医保统筹管理，由个人帐户和统筹帐户组成；

　　分类自负（自付二）：指基本医疗保险支付部分费用项目中，先由参保人员个人按规定比例或差额进行现金自付的费用。合计结算前的自负部分，比如乙类自负10%；

　　自负（自付一）：指医保结算范围内的医疗费用。合计结算后自负部分，比如说退休自负10%；

　　自费：指医疗保险基金支付范围外的药品、医疗服务项目费用及《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》内的限定支付费用和超标准以上部分费用；

　　此处在大多数非大理赔服务方(即赔案年处理量低于500万件)，采用的录入方式是人工录入。那么就要考量如何更有效更准确的进行赔案录入。需要结合企业业务现状，录入人员技能强弱，人力成本，进行合理的录入功能产品拆分，保障在同等人力成本下，录入的效率和准确性得以显著提高。

　　需结合下一环节（理算）的需求，将一些通用的理算环节的预处理流程事先在录入环节得以实现，这部分会在理算中讲解。

　　预计赔付金额 = 每日津贴 *（赔付天数 – 免赔天数）（赔付天数 = 单次最长天数）；

　　以上计算公式仅为基础理算公式，实际业务因为保险产品的客制化需求各不相同，即理算规则模型各不相同。

　　1. 津贴 =（前年度天数 * 前年度津贴）+（当年度天数 * 当年度津贴）

　　2. 住院医疗费用 =（发票合计金额 – 医保统筹支付金额 – 非医保金额）* 前年赔付比例 * 前年度天数 / 总天数+（发票合计金额 – 医保统筹支付金额 – 非医保金额）* 当年赔付比例 * 当年度天数/总天数

　　4. 住院天数：若为0.5天，则按1天计算，若为9.5天，则按9天计算。

　　从以上示例，可发现理算规则模型各式各样，参照标准范围极广。因而如何更好更便捷的维护和使用理算规则，是自动理算引擎的核心难点。理算引擎由于内容复杂，会作为单独的章节在后续讲解。

　　在录入和理算环节都存在复核场景的存在，复核即对有异议的赔案进行重新审查。如

　　在完成理算和复核环节后，如赔案的被保险人的保单的保额的管理权限不属于理赔方时，赔案流程跳转到结案环节。如保额管理权限属于理赔方，则跳转到赔案的实际赔付金额计算环节。